医保局正式挂牌: 将加速医药分开, 现行招标或废除, 规则颠覆格局将巨变

医药网6月1日讯 千呼万唤始出来, 昨天, 超级医保局终于挂牌了!

据《人民日报》报道, 5月31日, 国家医疗保障局正式挂牌. 胡静林任局长, 施子海, 陈金甫, 李滔任副局长.

图自: 人民日报

今年3月, 国务院机构改革方案正式发布, 明确组建国家医疗保障局.

由于涉及面广, 因此国家医保局的一举一动, 成为近段时间业界最为关注的焦点.

国家医保局成立之后, 将成为药企最关注的政府部门.

因为国家医保局能主导 药品 集中采购, 医保目录等市场准入; 将采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式直接决定药价; 拥有从源头控制费用的权利, 对于此前用量大的药品, 辅助用药将有直接的控制权等.

可以说, 医保将从多个角度, 直接影响药企, 甚至关乎企业命运. 而其中的掌舵者, 就是国家医保局.

国家医保局的正式成立和挂牌, 打破医保三足鼎立格局, 将进一步推进医改, 加速医药分开.

医药分开, 是早在2009年的医改方案中就提出的一个改革目标, 但近两年医药分家, 处方外流才真正开始, 国家陆续出台一系列医药分开, 处方外流利好政策.

早在2016年1月12日, 国务院发布了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 (国发〔2016〕3号) . 将医保改革提高到 '发挥医保在医改中的基础性作用' 的高度, 并要求医保的 '打包付费 (包干制) ' 覆盖到所有医疗机构及医疗服务.

专家认为, 在新的医保付费制度下, 医院对医生的绩效考核必然会发生较大转变: 由过去通过过度诊疗, 大处方, 开高价药为医院带来较大效益, 转变为合理诊疗, 少开药, 开性价比高的药, 为医院带来较好的效益.

在新的医保付费机制的激励和约束下, 医院自然会产生主动降低药品采购价格, 少开药的内生动力. 这就为实现 '医药分开' 提供了具有可操作性的政策基础.

2017年2月9日, 国务院办公厅发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》 (国办发〔2017〕13号) 指出, '门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售 药店 购药, 医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药' .

2017年6月28日, 国务院办公厅发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 (国办发〔2017〕55号) . 要求 '各地要选择一定数量的病种实施按病种付费, 国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组 (DRGs) 付费试点, 鼓励各地完善按人头, 按床日等多种付费方式' .

文件明确提出 '到2020年, 医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务, 全国范围内普遍实施适应不同疾病, 不同服务特点的多元复合式医保支付方式, 按项目付费占比明显下降. '

这是多年以来, 我国医保支付改革在操作层面迈出非常重要的一步.

众所周知, 长期以来公立医疗机构的处方药销售占国内药品零售总额的80%以上, 医院处于买方市场的垄断地位, 致使数量众多的医药工商 企业 在市场上没有议价能力, 只能满足 医院 的种种要求.

对于该问题, 此前赛柏蓝在文章《医保局接盘, 现行药品招标管制将废除》 (点击阅读) 就有过探讨. 关于过去长期以来医保按服务项目付费, 中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾曾撰文分析, 在现有按项目的医保付费机制下, 某种程度上虽然能够调动医疗服务提供者的工作积极性, 但很容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象.

同时, 长期以来, 我国医保对医院的付费方式采取按项目支付, 医生存在过度诊疗, 大处方, 青睐高价药现象, 以获得灰色收益, 并与医院 '以药养医' 的经营方式一致. 医院缺乏降低医疗, 药品费用的内生动力, 医保机构对医疗机构的约束作用非常有限, 尽管各方呼吁医药分开多年, 但推进的速度较慢.

牛正乾表示, 在新的医保付费制度下, 医院对医生的绩效考核必然会发生较大转变:

由过去通过过度诊疗, 大处方, 开高价药为医院带来较大效益, 转变为合理诊疗, 少开药, 开性价比高的药, 为医院带来较好的效益. 在新的医保付费机制的激励和约束下, 医院自然会产生主动降低药品采购价格, 少开药的内生动力.

这就为实现 '医药分开' 提供了具有可操作性的政策基础. 而长期以来靠药品高定价, 渠道空间大拉动销售的传统药品营销方式也将被颠覆, 对药品生产企业的经营行为将产生革命性影响.

有专家向赛柏蓝表示, 随着明确临床路径的疾病越来越多, 纳入按病种付费的病种也必将越来越多, 未来, 预计95%的药品都将被覆盖在按病种付费为主的多元付费方式之下.

北京大学政府管理学院教授顾昕此前就此话题对赛柏蓝表示, 新成立的国家医疗保障局, 整合了医保基金管理, 发改委的药品和医疗服务价格管理权, 一定会加快 '三医联动' .

随着统管 '招标, 医保, 药价' 的国家医保局正式挂牌, 医药分开将加速推进, 国家医保局也注定要在医改进程中发挥巨大作用, 彻底影响所有医药人.

山东大学副教授左永根长期研究医改政策, 药品政策, 药物经济学, 医保局挂牌与他研究的领域相关, 他在获悉消息的90分钟内, 就通过其个人公众号撰写发布了 '快评' 文章.

左根永认为, 医保局的成立有利于理顺多年来复杂的利益纠葛, 可以整合城镇职工, 城镇居民, 新农村合作医疗, 医疗救助等医疗保险, 并且将医保基金, 价格, 采购三大权力融为一体, 很可能将重塑健康产业 (医疗卫生, 医药产业等) 利益新格局.

左根永从领导班子的背景, 推测可能产生的政策信号:

比如, 局长胡静林来自于财政部, 有经济学博士研究背景, 有利于更好的和财政部沟通医疗基金拨款, 从而做出的安排;

副局长施子海来自于国家发改委, 有经济学硕士研究背景, 曾任发改委价格司司长, 这可能预示着价格管理是医疗保障局将来的重头戏;

副局长陈金甫来自于人社部, 兼任中国医疗保险研究会副会长. 这可能预示着行业协会和智库可能会在未来的医疗保障局中发挥作用;

副局长李滔来自于原国家卫计委, 有医学博士研究背景, 这可能预示着涉及医务人员 (医生, 护士, 药师) 的改革怎么进行, 可能会成为政策选择.

四位局领导, 三位是经济学背景, 一位是医学背景. 这可能预示着未来的医疗保险政策设计经济学的思路将成为主流, 但是医学思路也会进行平衡. 也就是会侧重关注医保基金的安全, 降低成本 (也就是医疗保险控费) 问题.